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高血压的另外一个可怕杀手,胸痛的另外一个可能病因——主动脉夹层

我是心血管内科医生,作为第22、23届援外医疗队队员,在西非国家尼日尔首都尼亚美综合示范医院心内科工作,2022年2月份和全科医护共同管理了当地一个46岁男性病人,豪萨族,身高175cm,体重72kg ,政府公务员。因为无诱因下突发胸骨后疼痛、逐渐到腰背撕裂样疼痛,进行性加重难以忍受来求诊收住院,入院测血压 186/112mmHg,静息心率76-88次/分,平时没有定期监测血压,不吸烟,不饮酒,父亲、哥哥为高血压患者。经过针对性的实验室血液生化检查、心电图、心脏彩超、主动脉CT造影,确诊为:主动脉夹层,并且按Stanford 分型A、B型为两种中更凶险的A型。入院后限制患者活动(从严格卧床,逐渐准许床上活动、床边活动,病房内慢走,病房外走廊散步)、药物控制血压、心率(目标血压110/70mmHg、心率50-60次/分)、强力止痛、适量镇静药等治疗,患者住院49天,好转出院。患者是严重的Stanford A型主动脉夹层,全体心内科医护给予患者严密的病情监测,规范的药物治疗,病人得以存活出院。科主任LABO先生对治疗结果非常满意,自豪地说 :parfait,意为完美。

按照我国高血压发病率最新统计,中国高血压病人的人数已经超过2.7亿,并且发病年龄越来越年轻化,高血压导致的严重并发症,众所周知的有脑卒中(脑出血、脑梗死)、冠心病、慢性心力衰竭 、慢性肾功能衰竭甚至尿毒症等等,都是严重的致死、致残性并发症。其中主动脉夹层亦是高血压的一种少见但不罕见、急性、危重、凶险、高死亡率并发症。

心脏是一个大血泵,通过一次次搏动将供应人体各个器官氧份的血液泵入人体内最粗大的动脉升主动脉,血液沿途到主动脉弓,然后到降主动脉、腹主动脉及其下级分支动脉。和人体所有动脉一样,主动脉血管壁由内膜、中膜和外模三层结构组成,正常情况下,三层结构紧密贴合在一起,坚固而有弹性,共同承载血流的通过。在主动脉管壁光滑、结构正常、弹性好,血压正常的情况下,血液在主动脉官腔内正常流动,再回流到静脉,形成周而复始的血液循环,维持生命和各器官正常功能。但若主动脉管壁内、中膜结构异常,则容易发生内膜破损,中膜裂开。主动脉结构异常有先天性和后天性因素,先天性常见的有马凡综合症、特发性主动脉中膜退行性变化等,我们熟知的美国女排运动员海曼和男排运动员朱刚就是马凡综合症这个病因,猝死在运动场上。后天性的因素则有高血压、吸烟、高血脂等,其中最为常见的是高血压,几乎所有的主动脉夹层患者都存在控制不良的高血压现象。这些因素会引起主动脉血管壁粥样硬化从而导致主动脉内膜破损或溃疡,出现破口,中膜弹性下降,抗血液冲击力下降。当主动脉异常解剖结构和血压异常升高相互作用的时候,就可能发生主动脉夹层。发生主动脉夹层时,血液就不仅只在主动脉及其各级分支(此为真腔)内流动,部分血液沿着主动脉内膜破口,进入到脆弱的主动脉中膜,中膜沿主动脉行程向上或向下撕裂,撕裂的主动脉中膜形成另一个血流通道,称血管假腔,形成双腔主动脉,一部分血液继续在真腔流动,一部分血液则不断流入假腔形成夹层血肿,夹层血肿的范围决定主动脉各分支的邻近器官的功能障碍情况,波及到冠状动脉时,可出现心绞痛或心肌梗死,波及到脑动脉时可发生脑卒中,波及到腹主动脉时,可发生急腹症、小肠坏死,波及到肾动脉时可发生急性肾功能衰竭等等。此例黑人患者,其夹层发生在直接由心脏发出的升主动脉,最严重的情况是夹层血肿破裂到心包腔,可迅速引起心包积血、填塞,心包是包裹在心脏外面的一层致密封闭的保护膜,积血到一定程度就会压迫心脏,限制心室舒张及血液充盈导致急性循环衰竭而死亡。

当确诊为主动脉夹层后,治疗手段主要包括药物保守治疗、介入治疗和外科手术治疗。药物保守治疗是基础,在经济贫穷,医疗条件落后的非洲国家,基本上不可能进行后两者治疗。

胸痛,尤其是突然发生,常常是患者到医院就诊以及呼叫120出诊的原因。 有四种疾病是心血管急症,死亡风险高,被急诊科和心血管科医生高度重视,现在全国省级、市级医院基本上为急性胸痛患者建立了绿色通道,这四种疾病分别是;急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层和急性心包炎,每种疾病的胸痛既有其特有特点,也有类似的临床特征,由医师甄别。四种危急重症,当确诊其中任何一种都将毫无疑问被收入重症监护病房治疗。

虽然在高血压病的防治工作、卫生宣教上,我国医务工作者作了长期的,大量的、深入的,坚持不懈的努力,但是因为高血压通常没有临床症状或临床症状轻微,即使很多人知道高血压的危害,却不会想到高血压就有可能在某个年龄发生在自己身上。保持健康的生活方式、定期监测血压、发现高血压早期就诊、治疗高血压追求达标,发生急性胸痛及时就诊,并建议以拨打120的方式。这些都是防止发生主动脉夹层和降低该病死亡率的有效措施。(广西柳州市人民医院 高英)

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作者: admin

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